医疗保险改革问答之二

什么是统筹基金的起付标准和最高支付限额？

所谓统筹基金的起付标准即通常所说的统筹基金给付的“门槛”，指在统筹基金支付参保职工费用前，职工个人按规定需先用个人帐户支付或个人自付一定数额医疗费后，统筹基金才开始按规定的一定比例给付的标准。在试点城市中，有的是按一段时间内累计医疗费金额计算，有的按住院或大额门诊费用划分，还有的按病种费用划分。不少地区采取了上述办法结合方式。

所谓统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的“封顶线”，是指由统筹基金所能支付的基本医疗费用最高限额，超出最高支付限额以上的医疗费用，则不在基本医疗保险范围内解决，而要由企业补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。如：一参保职工一年发生医疗费五万元，统筹基金最高支付限额为三万元，其它二万元则需要通过其它渠道解决。

起付标准控制在当地职工年平均工资的百分之十是如何确定的？

统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的百分之十左右，是结合我国国情和各地经验提出的。从近几年各地实行大病医疗费用社会统筹的执行情况看，起付标准大多在当地职工年平均工资的百分之五至十五左右，起付标准以下的医疗费用个人一般都能承受，社会统筹部分的医疗基金也基本能够保证支付。从全国情况看，以一九九七年全国职工年平均工资的六千四百七十元计算，百分之五至十五的起付标准就是三百二十至九百七十元。确定起付标准为当地职工年平均工资的百分之十，相当六百五十元左右，是比较适宜的。同时考虑全国各地经济发展和医疗消费水平差异也给予了各地一定的调整幅度。